学校： 学院： 专业： 年级：
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学生本人基本情况 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民 族 |
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身份证号码 |
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政治面貌 |
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入学前
户口 |
□城镇 □农村 |
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家庭人口数 |
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毕业
学校 |
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个人
特长 |
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孤 残 |
□是□否 |
单 亲 |
□是□否 |
烈士子女 |
□是□否 |
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家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
（区号）－ |
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家庭成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生
关系 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入（元） |
健康状况 |
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影响家庭经济状况有关信息 |
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
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签章 |
学生本人签字 |
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学生家长或监护人签字 |
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注：低保户、烈士家庭、五保户、残疾学生等附证明文件复印件。
